1- Introdução:
A criocirurgia da próstata (CSAP) e os ultra sons de alta intensidade focalizados (HIFU) são, hoje em dia, considerados como opções terapêuticas alternativas em pacientes com CaP, sobretudo se clinicamente localizado (1-4).
Embora o HIFU seja ainda considerado um tratamento experimental, a CSAP tem sido reconhecida como uma verdadeira alternativa terapêutica, de acordo com as orientações da Associação Americana de Urologia. Ambos, HIFU e CSAP, foram desenvolvidos como procedimentos minimamente invasivos, com eficácia terapêutica, constituindo alternativas terapêuticas importantes associadas a uma menor morbilidade.
2 – Criocirurgia da próstata (CSAP)
O primeiro princípio da criocirurgia consiste na utilização de técnicas de congelação para induzir a morte celular por:
• desidratação resultando em desnaturação da proteína;
• ruptura direta das membranas celulares por cristais de gelo;
• estase vascular e microtrombos, resultando em estagnação da microcirculação e isquémia;
• promoção da apoptose (1-4).
O segundo princípio de uma criocirurgia com sucesso está relacionado com os factores do procedimento que maximizam a morte das células neoplásicas, tais como a taxa de congelação, o tempo de congelação ou a repetição dos ciclos congelação – aquecimento.
A evolução histórica da criocirurgia mostra-nos que:
– há evidencia de beneficio clinico
-a morbilidade associada ao procedimento diminuiu muito com a emergência de novos aperfeiçoamentos da técnica.
O congelamento da próstata é assegurada por várias de agulhas de 12-15 colocadas por via perineal e guiadas por eco transrectal (TRUS). São ainda colocados termo sensores ao nível do esfíncter externo e do colo da bexiga, e é ainda inserido um aquecedor uretral. Dois ciclos de congelação-descongelação são utilizados sob a orientação de TRUS.
2.1 – Indicação para CSAP
A criocirurgia pode ser utilizada com terapêutica primária ou como terapêutica de salvação do cancro da próstata.
2.1.1 – Criocirurgia como terapêutica primária
A CSAP é uma opção no tratamento primário do cancro da próstata órgão confinado, de qualquer grau, sem evidência de metástases (1-3). Os doentes de alto risco podem ser submetidos a terapêutica multimodal. Há alguns trabalhos relativos a doença localmente invasiva (cT3), mas o papel da criocirurgia é ainda indeterminado.
O volume e a configuração da próstata são factores a ter em conta, já que quanto maior o volume, mais difícil é obter um arrefecimento uniforme da glândula , ou mesmo ter acesso a todo o órgão por interposição do arco púbico. Idealmente, o volume deve ser inferior a 40cc.. No caso de próstatas mais volumosas, os doentes podem ser submetidos a hormonoterapia neoadjuvante para redução das mesmas (4a;4b).
Embora muitos doentes com PSA elevado sejam tratados com criocirurgia, os melhores resultados foram obtidos com PSA inferior a 10 ng/ml (4a,4b).
Uma RTUP prévia pode ser uma contra-indicação relativa, sobretudo se a loca prostática for grande, por dificuldade em aquecer a uretra, com maior risco de necrose uretral e retenção urinária aguda por coágulos e detritos (4a,4b).
A criocirurgia é pois uma opção minimamente invasiva para homens que recusem prostatectomia radical ou que não sejam bons candidatos para prostatectomia radical (comorbilidades, cirurgia pélvica prévia, obesidade ou pélvis estreita) e que não podem ser submetidos a radioterapia (radioterapia prévia, doença inflamatória intestinal ou patologia rectal).
2.1.2 – Criocirurgia como terapêutica de salvação
A criocirurgia pode ser considerada como uma opção terapêutica com intuito curativo em doentes com falência de radioterapia (externa ou braquiterapia). Os candidatos mais apropriados são aqueles com biópsia positiva para doença persistente órgão confinada, sem metástases e sem evidência de invasão das vesiculas seminais, PSA inferior a 10 ng/ml, um longo tempo de duplicação do PSA e uma esperança de vida superior a 10 anos (4c,4d,4e). O volume da próstata não é um factor tão importante como no caso de uma terapêutica primária, mas a RTUP prévia com loca grande continua a ser uma contra-indicação relativa.
Embora não haja parâmetros estabelecidos para definir o sucesso após criocirurgia de salvação, a não persistência de doença diagnosticada por biópsia e um valor estável de PSA inferior a 0,5 ng/ml, são geralmente utilizados para definir a eficácia da técnica.
Em conclusão, a criocirurgia é uma opção para a recorrência de cancro da próstata órgão confinado pós radioterapia e deve ser considerada precocemente nestes doentes. Os refinamentos da técnica e do equipamento resultaram numa significativa redução da morbilidade e em resultados, a curto prazo, encorajadores.
2.2 – Os resultados da criocirurgia
Ao comparar as modalidades de tratamento, é importante ter em mente que, em pacientes com RP clinicamente confinada ao órgão, há um risco muito baixo (2,4%) de morrer de CaP, 10 anos após a cirurgia (5). Os resultados terapêuticos têm melhorado ao longo do tempo com o apuramento da técnica, tais como as novas sondas e a colocação de sondas transperineais, como usado na terceira geração criocirurgia (6-11).
No que respeita à segunda geração de CSAP, se um nadir do PSA Long et al. (6), realizaram uma análise retrospectiva do resultado de 975 pacientes submetidos a CSAP, subdivididos em três grupos de risco. Usando limiares de PSA de 1,0 ng / mL e • 76% e 60%, respectivamente, para o grupo de baixo risco;
• 71% e 45%, respectivamente, para o grupo de risco intermediário;
• 61% e 36%, respectivamente, para o grupo de alto risco.
A criocirurgia mostrou sobrevida livre de progressão (PFS) de 36-92% (projetada de 1 a 7 anos). Biópsias negativas foram observadas em 72-87% dos casos, mas não há dados de biópsia para a terceira geração de crioterapia.
Bahn et al. (9), analisou 590 pacientes submetidos a CSAP por CaP clinicamente localizado e localmente avançado. Utilizando um nível de PSAInfelizmente, não dispomos ainda de dados a longo prazo quanto a esta técnica.
2.3 – Complicações da CSAP
As complicações a curto prazo (uma semana a quatro meses) incluem retenção urinária aguda, edema genital e parestesia peniana.
As complicações a longo prazo incluem fístula rectal, incontinência urinária e disfunção eréctil.
A disfunção eréctil ocorre em cerca de 80% (49-93%) dos pacientes e continua a ser uma complicação consistente do procedimento, independente da geração do sistema utilizado. As taxas de complicação descritos na criocirurgia de terceira geração incluem descamação tecidular em cerca de 3%, incontinência em 4,4%, dor pélvica em 1,4% e retenção urinária em cerca de 2% dos doentes (6-11). O desenvolvimento de fístula é geralmente raro, sendo inferior a 0,2% em séries recentes. Cerca de 5% dos pacientes necessitam de ressecção trans-uretral da próstata (RTU) por obstrução.
3 – HIFU
O HIFU consiste na utilização de ondas de ultra-som emitidas a partir de um transdutor, que causam danos nos tecidos por efeitos mecânicos e térmicos, originando cavitação da próstata (16). O objectivo do HIFU é aquecer tecidos malignos acima de 65 ° C de modo a serem destruídos por necrose de coagulação.
O HIFU é realizado sob anestesia geral ou loco regional, com o doente deitado na posição lateral. O procedimento é demorado, com cerca de 10 g de tecido prostático tratado por hora.
3.1 Os resultados de HIFU
Tal como acontece com CSAP, parece ser difícil de interpretar resultados oncológicos em doentes submetidos a HIFU porque os critérios de falência bioquímica são heterogéneos, não existindo consenso internacional.
De acordo com uma recente revisão (12), o HIFU mostrou PFS (com base no PSA ± biópsia) de 63-87% (projetada a 3 – 5 anos), mas tempo médio de follow-up nos estudos variou de 12 – 24 meses apenas.
Num dos maiores estudos conhecidos, foram analisados os resultados de 227 doentes após um seguimento médio de 27 meses (variação: 12-121 meses) (17). Aos 5 anos a BDFS foi de 66%, ou apenas 57% se os doentes tinham exibido um valor pré terapêutica de PSA de 4-10 ng / ml.
Devido à falta de follow-up de longo prazo, o procedimento é ainda considerado como experimental. Como terapêutica primária, o HIFU está indicado em doentes com mais de 70 anos, com doença confinada ao órgão, embora tenha sido usado com resultados encorajadores como terapêutica de salvação de primeira linha após tratamento definitivo, particularmente em doentes com doença de baixo / médio risco, ou em doença localmente avançada (T3,T4).
3.2 – Complicações da HIFU
A morbilidade é baixa e inclui retenção urinária aguda, estenose da uretra, incontinência urinária, disfunção eréctil e fístula uretro-rectal.
A retenção urinária parece ser um dos efeitos secundários mais comuns de HIFU, em desenvolvimento em quase todos os doentes, entre 12 e 35 dias (16-18). Incontinência urinária de esforço ocorre em cerca de 12%. Uma TURP subsequente ou uma incisão do colo da bexiga para tratar a obstrução são comuns, e são por vezes realizadas no momento do HIFU. A disfunção eréctil ocorre em 55-70% dos doentes.
Elterman et al. (27) trataram 95 doentes usando o dispositivo Sonablate-500, e avaliaram o tipo e a frequência das complicações associadas ao tratamento. Com um seguimento mínimo de 6 meses, 17% (7/41) dos homens tinham incontinência significativa e 2% disfunção eréctil. Obstrução precoce e tardia necessitando de tratamento cirúrgico ocorreu em 17 (17,9%) e 20 (21,1%) pacientes, respectivamente.
4 – Terapêutica focal
Durante as últimas duas décadas, tem havido uma tendência para o diagnóstico precoce do CaP devido a uma maior consciência pública e profissional, levando à adoção de estratégias de triagem tanto formais como informais. O efeito disso tem sido a de identificar os homens com tumores, numa fase inicial, que ocupam apenas 5-10% do volume da próstata, com uma maior propensão para a doença unifocal ou unilateral (28-30).
As terapias focais, até à data, têm sido alcançadas com as tecnologias ablativas como a crioterapia, o HIFU ou terapia fotodinâmica. Alguns grupos têm proposto uma terapêutica mais localizada, na expectativa das funções geniturinárias serem preservadas e o tumor tratado adequadamente (31-33). Embora a terapia focal não seja atualmente o padrão para os homens com CaP confinado ao órgão, é uma abordagem terapêutica com um potencial futuro. Embora seja uma técnica atractiva do ponto de vista conceptual, a experiência clinica é limitada e os resultados a longo prazo são desconhecidos.
4.1 Avaliação pré-terapêutica de doentes
O padrão atual para a caracterização é a biópsia da próstata através de uma abordagem de modelo guiado de mapeamento. É utilizado um quadro de amostragem de 5 mm para descartar focos > 0,5 e 0,2 ml de volume, com uma de certeza 90% (36). Assim, a localização exata da lesão anatômica definida como a biologicamente mais agressiva poderá ser determinado com precisão.
4.2 A seleção dos pacientes para a terapia focal
O objetivo principal do tratamento deve ser a erradicação da doença mensurável e biologicamente agressiva. No entanto, embora o tratamento seja geralmente destinado a ser único, os doentes devem saber que o tratamento ainda pode ser necessário no futuro.(34,35)
Os critérios de selecção de doentes não estão definidos, mas provavelmente os candidatos serão homens com indicação para vigilância activa, mas que preferem ser tratados, ou homens com doença órgão confinada unilateral.
Com base em dados publicados, os seguintes critérios são úteis para identificar possíveis candidatos para testes atualmente em curso de tratamento focal:
• Os candidatos para a terapia focal deve idealmente fazer biópsias de mapeamento transperineal. Biopsias guiadas por MRI pode ser utilizadas em alternativa.
• A terapia focal deve ser limitado a doentes com baixo a moderado risco. O estádio clínico do tumor deve ser • Pacientes com cirurgia de próstata anterior devem ser orientados com cuidado, pois existem poucos dados sobre resultados funcionais e oncológicos disponíveis.
Aos doentes deve ser informado de que a terapia é ainda experimental e que existe uma possibilidade de repetição do tratamento.
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